Boeken

Boek hier uw reis

1Boek een reis

2Uw gegevens

3Zorg & Mobiliteit

4Hulpmiddelen

5Ondertekening

Gast

Gast *

1 e reiziger (ontvangt het reisbescheiden)
Medereiziger

Graag maak ik de volgende reservering:

Graag maak ik de volgende reservering *

1-persoonskamer/hut
2-persoonskamer/hut
de kamer moet aangepast zijn

Kies je bestemming *

Uit- en thuisservice *

Aanhef

Naam *

Voornaam

Achternaam

Achternaam volgens paspoort *

Geboortedatum *//

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

E-mail *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Factuur en reisbescheiden:

Ik ontvang mijn factuur *

Per post
Per e-mail

Ik ontvang mijn reisbescheiden *

Per post
Per e-mail

Thuisblijvers

Naam thuisblijvers *

Telefoonnummer thuisblijvers *

Relatie tot thuisblijvers *

Woonsituatie

Situatie *

Zelfstandig
Tehuis
Begeleid

Indien tehuis/begeleid, naam zorginstelling *

Contactpersoon *

Telefoonnummer *

Verzekeringen

Vink aan wat van toepassing is: *

Ja, ik wil een kortlopende annuleringsverzekering afsluiten
Ja, ik wil een kortlopende reisverzekering afsluiten
Nee, ik wil geen annuleringsverzekering afsluiten
Nee, ik wil geen reisverzekering afsluiten: graag onderstaande gegevens invullen

Maatschappij *

Polisnummer *

Geldig tot *

2e deelnemer toevoegen

Indien de tweede gast een zorgbehoefend is dient hij/zij het formulier zelf volledig in te vullen.

Wil je een 2e deelnemer toevoegen?

Aanhef

Naam *

Voornaam

Achternaam

Achternaam volgens paspoort *

Geboortedatum *//

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Thuisblijvers

Naam thuisblijvers *

Telefoonnummer thuisblijvers *

Relatie tot thuisblijvers *

Woonsituatie

Situatie *

Zelfstandig
Tehuis
Begeleid

Indien tehuis/begeleid, naam zorginstelling *

Contactpersoon *

Telefoonnummer *

Verzekeringen

Vink aan wat van toepassing is: *

Ja, ik wil een kortlopende annuleringsverzekering afsluiten
Ja, ik wil een kortlopende reisverzekering afsluiten
Nee, ik wil geen annuleringsverzekering afsluiten
Nee, ik wil geen reisverzekering afsluiten: graag onderstaande gegevens invullen

Maatschappij *

Polisnummer *

Geldig tot *

Zorgindicatie

Ik ontvang thuis

Anders nl. *

Mobiliteit thuis

Kruis aan wat van toepassing is

Ik kan mij geheel zelfstandig verplaatsen met hulpmiddelen
Ik kan mij geheel zelfstandig verplaatsen zonder hulpmiddelen
Ik kan mij niet zelfstandig verplaatsen en heb in huis begeleiding nodig
Ik kan mij niet zelfstandig verplaatsen en heb in huis buitenshuis nodig
Ik kan niet traplopen
Ik kan niet staan
Ik heb een stafunctie en kan een paar pasjes lopen

Hoeveel meter kan je (met hulpmiddelen) lopen

Hoeveel minuten kan je (met hulpmiddelen) lopen

Mobiliteit tijdens de reis

Ik heb duwhulp nodig op het vliegveld *

ja
nee
n.v.t.

Ik heb tilhulp nodig de vliegtuigcabine in *

ja
nee
n.v.t.

Ik kan op een vliegtuigstoel zitten *

ja
nee
n.v.t.

Ik heb in de bus een ankerplaats nodig *

Enkele of dubbele ankerplaats? *

enkele
dubbele

Ik heb een gestrekt been *

Welk been? *

linker
rechter
beide

Ik heb duwhulp nodig op de bestemming: *

Heb je daar hulp bij nodig? *

ja, mijn reisgenoot/begeleider duwt mijn rolstoel
nee, ik kan mijn rolstoel zelf voortbewegen

Wanneer heeft u een duwhulp nodig? *

Ik wil graag geholpen worden met:

wassen/douchen
aan-/uitkleden
verpleegkundige handelingen
in/uit bed komen
toiletbezoek
steunkousen
eten
overig

Overig, nl *

Zorgtijd wassen/douchen 's morgens

Zorgtijd wassen/douchen s' avonds

Zorgtijd aan-/uitkleden 's morgens

Zorgtijd aan-/uitkleden s' avonds

Zorgtijd verpleegkundige handelingen 's morgens

Zorgtijd verpleegkundige handelingen s' avonds

Overig namelijk:

Medische zaken

Ik heb de volgende aandoeningen

Ik volg *

Een dieet
Geen dieet

Welk dieet volg je? *

Ik heb

een verstandelijke beperking
lichamelijke beperking
psychische problemen
spraakproblemen
slikproblemen
een pacemaker

Ik ben

slechtziend
slechthorend
spastisch
incontinent
anders, nl

Anders, nl: *

Ik ben incontinent van

urine
ontlasting

Ik gebruik

medicijnen
insuline
injecties
zuurstof

Beheert u zelf de medicijnen?

Dient u de insoline zelf toe?

Dient u de injecties zelf toe?

Ik heb een

katheter
wond
stoma

Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de katheter?

Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de wond

Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de stoma

Hulpmiddelen

Lenen/huren

rollator
duwrolstoel
bedverhogers
scootmobiel
elektrische rolstoel
urinaal
badplank
reispapagaai
toiletverhoger
douchestoel
passieve tillift
actieve tillift

Zelf meenemen

rollator
duwrolstoel
elektrische rolstoel
scootmobiel

Duwrolstoel: vermeld hier de afmetingen, het gewicht (in kg) en het type:

Elektrische rolstoel: vermeld hier de afmetingen, het gewicht (in kg) en het type:

Scootmobiel: vermeld hier de afmetingen, het gewicht (in kg) en het type:

Overige hulpmiddelen

Indien u tilhulp nodig heeft, duwhulp heeft aangevraagd of een scootmobiel heeft gehuurd: wat is uw gewicht in KG?

Extra informatie

Graag zou ik de volgende informatie waarvan jullie op de hoogte moeten zijn willen vermelden

Extra informatie

Privacy wet

Ik geef toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waarop ik sta voor de website of brochure van Frisian Travel *

Ondertekening

Ondergetekende
- Geeft Frisian Travel toestemming over te gaan tot boeking
- Verklaart kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en informatie
- Verklaart hierbij het formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld

Datum *

Plaats *

Kopie paspoort

Click or drag a file to this area to upload.

Upload uw volledige zorgindicatie

Click or drag a file to this area to upload.

Algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Bekijk hier de algemene voorwaarden.

Handtekening

Boek hier uw reis

Gast

Graag maak ik de volgende reservering:

Factuur en reisbescheiden:

Thuisblijvers

Woonsituatie

Verzekeringen

2e deelnemer toevoegen

Thuisblijvers

Woonsituatie

Verzekeringen

Zorgindicatie

Mobiliteit thuis

Mobiliteit tijdens de reis

Medische zaken

Hulpmiddelen

Extra informatie

Privacy wet

Ondertekening

Over ons

Contact

Links